Введение
   Фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее часто встречающаяся в клинической практике разновидность аритмии, на которую приходится до 1/3 всех госпитализаций по поводу нарушения сердечного ритма [1–3]. Медико-социальное значение ФП определяется достаточно частым развитием ее осложнений, среди которых наибольшую угрозу жизни и здоровью пациентов представляет ишемический мозговой инсульт [4–6]. Частота ишемических инсультов у пациентов с неревматической ФП составляет в среднем 5 % в год, что в 2–7 раз больше, чем у пациентов без ФП. Известно, что вообще каждый шестой диагностируемый инсульт происходит именно у больного с ФП [1]. Кроме того, ФП является и фактором риска развития транзиторных ишемических атак, которые регистрируются у пациентов с неклапанной ФП с частотой до 7 % в год [7]. Заслуживает внимания тот факт, что при ишемических инсультах, связанных с ФП, по сравнению с инсультами другой природы имеет место втрое более высокий показатель летальности, также отмечается увеличение срока пребывания в стационаре [8].
   По данным литературы нарушения центральной гемодинамики, наблюдаемые при многих заболеваниях сердца, практически всегда вызывают в той или иной мере выраженные расстройства микроциркуляции [9]. С учетом того, что для ФП также типичны существенные изменения центральной гемодинамики [2, 10], исследование сопровождающих их отклонений на уровне мозговых артерий и тканевых микрососудов представляет вполне обоснованный научный и практический интерес. Актуальность изучения изменений дистального кровотока при ФП состоит в углублении представлений о механизмах ишемических цереброваскулярных осложнений при этой патологии, что может быть полезным для прогноза течения заболевания у больных с ФП.
   Не вызывает сомнения, что при любых оценках влияния именно фактора ФП на кровоток в терминальном звене сосудистой системы целесообразно обследовать пациентов только с идиопатической (первичной) ФП. Это необходимо для исключения искажающего влияния на получаемые результаты со стороны какой-либо сопутствующей сердечно-сосудистой, легочной, эндокринной и иной патологии, способной не только провоцировать вторичное присоединение ФП, но и вызывать в той или иной мере выраженные нарушения кровообращения.
   Отсутствие в доступной литературе каких-либо сообщений о влиянии на дистальный кровоток именно идиопатической ФП стало побудительным мотивом для проведения собственных исследований в этом направлении.
   Цель нашего исследования – изучить состояние дистального кровотока на регионарном (в средней мозговой артерии) и тканевом (в сосудах ногтевого валика) уровнях у пациентов с идиопатической ФП до выполнения ее хирургического лечения, с оценкой зависимости гемодинамических показателей от особенностей проявления аритмии (ее формы и стажа) и возрастного фактора.
   Материал и методы
   В период с 2011 по 2013 г. были обследованы 102 пациента с идиопатической ФП (основная группа), проходивших подготовку к ее хирургическому лечению. В контрольную группу включены 48 практически здоровых лиц.
   Диагноз фибрилляции предсердий устанавливали на основании типичных клинических жалоб и данных ЭКГ [11], а ее идиопатический вариант подтверждали после исключения сердечно-сосудистой и легочной патологии, способной провоцировать вторичное присоединение ФП.
   Критерием включения в исследование служило наличие идиопатической (первичной) ФП, проявляемой в виде:
– пароксизмальной ФП (длительность <7 сут);
– персистирующей ФП (длительность >7 сут);
– длительно существующей персистирующей ФП (длительность > 1 года);
– постоянной ФП.
   Критериями исключения из исследования были:
– острое нарушение мозгового кровообращения;
– стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий;
– острый инфаркт миокарда;
– нестабильная стенокардия с изменением S–T и зубца T на электрокардиограмме;
– ишемическая болезнь сердца, требующая хирургической коррекции;
– многоклапанные пороки сердца;
– фракция выброса левого желудочка менее 50 %;
– брадикардия;
– артериальная гипертензия II ст. и выше;
– недостаточность кровообращения III–IV функциональных классов по NYHA;
– выполнявшиеся в прошлом интервенционные или хирургические вмешательства по поводу ФП или иных нарушений ритма, а также любые другие операции на сердце;
– тиреотоксикоз;
– сахарный диабет;
– тяжелая соматическая патология, прогностическая продолжительность жизни при которой не превышает 1 года;
– тяжелое психическое заболевание.
   При оценке в основной группе показателей дистального кровотока учитывали влияние на них трех факторов:
1) характера сердечного ритма в момент проведения исследования (нормо- или тахисистолическая форма ФП, синусовый ритм);
2) стажа ФП (≤ или > 5 лет);
3) возраста пациентов (≤ или > 50 лет).
   Распределение обследованных больных с ФП согласно этим критериям представлено в таблице 1.

   Таблица 1.  Распределение обследованных пациентов с идиопатической ФП с учетом их возраста, стажа заболевания и характера сердечного ритма в момент проведения исследования.

   Доли больных с нормосистолической и тахисистолической формами ФП составили соответственно 19,6 и 22,6 %. У остальных 57,8 % пациентов наблюдался синусовый ритм, что было обеспечено за счет активного использования антиаритмической терапии (ААТ) на этапе предоперационной подготовки. По критерию длительности заболевания преобладали пациенты со стажем ФП ≤ 5 лет (61,8%), а по возрастной характеристике – больные старше 50 лет (60,8%).
   В контрольной группе, состоящей из здоровых лиц, доли субъектов ≤ и > 50 лет составили соответственно 66,7 и 33,3 %.
   Дистальный кровоток в основной и контрольной группах исследовали: на регионарном уровне – в средней мозговой артерии (СМА), на тканевом уровне – в сосудах ногтевого валика (СНВ).
   При оценке кровотока в СМА использовали ультразвуковые аппараты «Vivid 7 Dimension» (GE Healthcare, США) c датчиком M3S с частотой колебаний 1,5–3,5 МГц и «iE33» (Philips, Нидерланды) c датчиком S5-1 с частотой колебаний 1–5 МГц. Исследование осуществляли через стандартный транстемпоральный доступ [12] в режиме TCD (Transcranial Doppler). Визуализировали начальный сегмент СМА. Контрольный объем устанавливали в просвете СМА, ориентируя ультразвуковой луч максимально параллельно направлению кровотока.
   Для характеристики кровотока в СНВ использовали прибор «Минимакс-Допплер-К» (Минимакс, Россия), имеющий датчик с частотой 20 МГц, позволяющий определять гемодинамические показатели на глубине до 3,5 мм и регистрировать скорость кровотока от 0,01 см/с [13].
   Гемодинамику на уровне СМА и СНВ оценивали по показателям средней скорости кровотока (Vm) и по пульсационному индексу Gosling (РI), который рассчитывали по формуле [14]:

PI = (Vps – Vd)/Vm,

где Vps – пиковая систолическая скорость кровотока,
Vd – диастолическая скорость кровотока.
   Статистический анализ получаемых данных проводили с использованием программы Statistica 8.0, включающей все необходимые методы описательной и вариационной статистики. Для определения нормальности распределения переменных в группах применяли критерий Шапиро–Уилка (Shapiro–Wilk's W test). Количественные показатели представляли в виде их средних значений и стандартного отклонения (М ± SD). Для характеристики различий между группами использовали методы параметрической статистики (двусторонний t-критерий Стьюдента). Различия между группами по анализируемым признакам расценивали как значимые при уровне достоверности 0,05 [15].
   Результаты
   При изучении влияния регистрируемого при ФП сердечного ритма на кровоток в СМА и СНВ было установлено (табл. 2), что, по сравнению со здоровыми лицами, наибольшие отклонения определявшихся показателей имели место у больных с тахисистолической формой ФП. В данной подгруппе отклонения от контроля средних значений Vm и PI на уровне СМА достигали соответственно -20,8 ± 11,3 % и +24,7 ± 18,2 %, на уровне СНВ – соответственно -24,9 ± 4,4 % и 21,8 ± 5,5 %. Следует, однако, отметить, что если у пациентов с тахисистолической формой ФП показатели Vm и PI на уровне СНВ достоверно отличались от значений у здоровых лиц (р < 0,05), то на уровне СМА отличия этих же показателей от контроля не подтверждались статистически.

    * р<0,05 по сравнению с контрольной группой.
   Таблица 2. Показатели кровотока в средней мозговой артерии и сосудах ногтевого валика у больных с идиопатической ФП с учетом характера регистрируемого сердечного ритма в момент проведения допплерографического исследования.

  Что касается изменений показателей Vm и PI в подгруппах пациентов с синусовым ритмом на фоне ААТ и с нормосистолической формой ФП, то они не только были значительно меньшими в абсолютном выражении по сравнению с подгруппой больных с тахисистолической формой ФП, но и при этом не сопровождались достоверными отклонениями от значений в контрольной группе (р > 0,05) как на уровне СМА, так и на уровне СНВ.
   Анализ зависимости показателей дистального кровотока от стажа ФП позволил установить (табл. 3), что у больных с длительностью ФП > 5 лет отклонения показателей Vm и PI от значений в контрольной группе являлись более выраженными и составляли соответственно в СМА -15,1 ± 11,3 % и +18,2 ± 20,8 %, в СНВ -26,2 ± 3,6 % и +29,1 ± 4,5 %. У больных со стажем ФП ≤ 5 лет отклонения показателей Vm и PI от значений в контрольной группе на уровне СМА не превышали соответственно -4,3 ± 18,9 % и +6,5 ± 18,2 %, а на уровне СНВ -8,5 ± 4,6 % и +9,1 ± 7,3 %. Проверка этих результатов на предмет их статистической значимости позволила установить, что достоверно от значений в контрольной группе отличались показатели Vm и PI, рассчитанные лишь у пациентов с длительностью ФП более 5 лет и только на уровне СНВ, но не на уровне СМА.

   * р<0,05 по сравнению с контрольной группой.
   Таблица 3. Показатели кровотока в средней мозговой артерии и сосудах ногтевого валика у больных с идиопатической ФП с учетом стажа заболевания в момент проведения допплерографического исследования.

   При оценке влияния на дистальный кровоток возрастного фактора соответствующие сравнения проводились со здоровыми лицами контрольной группы, разделенными, как и пациенты основной группы, на две подгруппы (≤ и > 50 лет). Сравнение между сопоставимыми по возрасту больными с ФП и здоровыми лицами позволяло составить объективное представление о влиянии ФП на анализировавшиеся показатели кровотока в СМА как у лиц относительно молодого, так и пожилого возраста. Результаты этого исследования показали (табл. 4), что достоверные отклонения от соответствующего возрастного норматива показателей Vm и PI имели место только у больных старше 50 лет и только на уровне СНВ, где они составили соответственно -16,3 ± 6,4 % и +15,7 ± 5,2 % (р < 0,05). У пациентов того же возраста отклонения показателей Vm и PI на уровне СМА также были достаточно выраженными (составляли соответственно -8,5 ± 19 % и +10,7 ± 8,3 %), но их средние абсолютные значения все же достоверно не отличались от контрольных. Эти наблюдения указывают на то, что негативный эффект ФП на дистальный кровоток усугубляется возрастным фактором, что особенно сильно проявляется на микроциркуляторном уровне у пациентов с ФП старше 50 лет.

   * р<0,05 по сравнению с контрольной группой.
   Показатели кровотока в средней мозговой артерии и сосудах ногтевого валика у больных с идиопатической ФП с учетом их возраста в момент проведения допплерографического исследования.

   Обсуждение
   Известно, что для больных с ФП одним из наиболее неблагоприятных ее последствий является возникновение расстройств мозгового кровообращения в виде ишемического инсульта. Традиционно причину этого осложнения связывают с кардиогенной тромбоэмболией на фоне возрастания тромбогенного потенциала эндотелия предсердий при их ремоделировании, сопровождающем ФП [3, 16]. Однако к настоящему времени накоплен материал о том, что в генезе ишемического инсульта при ФП помимо кардиогенной тромбоэмболии могут быть задействованы и гемодинамические причины [7, 17]. Тем не менее приходится констатировать, что до сих пор не проводилось сопоставлений между провоцируемыми ФП отклонениями показателей кровотока на регионарном уровне (в относительно крупных мозговых артериях) и в микроциркуляторном русле, что затрудняло понимание их значимости в патогенезе ишемического инсульта, не ассоциируемого с кардиотромбоэмболией.
   Также приходится констатировать, что в проводившихся ранее исследованиях влияния ФП на региональное кровообращение и микроциркуляцию их авторы [18–20] не уделяли должного внимания исключению из числа профильных больных тех пациентов, у которых имелись сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия, ИБС, сердечная недостаточность и др.), способные сами по себе ухудшать регионарную и тканевую гемодинамику. По этой причине результаты, полученные всеми этими специалистами при оценке влияния ФП на церебральный кровоток и микроциркуляцию, вызывают вполне обоснованные сомнения, поскольку остается неясным, в какой степени обнаруженные изменения были связаны именно с ФП, а не с сопутствующими заболеваниями. С этой точки зрения наше исследование, предусматривавшее включение только лиц с идиопатической ФП, впервые обеспечило возможность получения материала, позволявшего действительно объективно судить о влиянии на регионарный кровоток и микроциркуляцию именно фактора ФП. Важно также отметить, что при выполнении работы нами предусматривалось разделение профильных больных с идиопатической ФП на подгруппы, различавшиеся по характеру сердечного ритма в момент допплерографического исследования (тахисистолическая форма ФП, нормосистолическая форма ФП, синусовый ритм на фоне ААТ), стажу ФП (≤ или > 5 лет) и возрасту пациентов (≤ и >50 лет). Такое разделение позволяло уточнить зависимость получаемых данных при оценке дистального кровотока от особенностей наблюдаемого сердечного ритма, а также от длительности ФП и возрастного фактора.
   Как следует из полученных нами результатов, представленных в таблицах 2–4, при оценке влияния на кровоток в СМА характера регистрируемого ритма, продолжительности ФП и возраста пациентов не было выявлено достоверно подтверждаемых различий средних значений показателей Vm и PI между выделявшимися подгруппами в основной группе и контролем. Это объясняется большим индивидуальным разбросом абсолютных значений анализировавшихся показателей как в подгруппах основной, так и контрольной группах при исследовании кровотока на уровне СМА. Данные наблюдения согласуются с сообщениями других специалистов 12, 18, 20], также указывающих на большую индивидуальную вариабельность абсолютных значений показателей кровотока в СМА.
   При проведении аналогичного исследования с оценкой тех же показателей кровотока на уровне СНВ было подтверждено их достоверное отличие от нормативных значений у пациентов с тахисистолической формой ФП, со стажем заболевания более 5 лет и в возрасте старше 50 лет.
Тот факт, что выявленные изменения показателей Vm и PI носили статистически значимый характер при исследовании кровотока именно в СНВ, а не в СМА указывает на более существенное негативное влияние анализировавшихся проявлений ФП именно на тканевую микроциркуляцию, а не на регионарную гемодинамику в относительно крупных мозговых артериях. Данные результаты, по нашему мнению, имеют важное фундаментальное значение, поскольку они указывают на то, что при идиопатической ФП создаются предпосылки к развитию гемодинамического ишемического инсульта из-за нарушений дистального кровотока именно в микроциркуляторном русле, а не на регионарном уровне в относительно крупных мозговых артериях. Вполне очевидно, что выявленное в СНВ достоверное уменьшение показателя Vm можно расценивать как фактор риска ишемического поражения головного мозга, поскольку местное замедление скорости кровотока, согласно общепризнанной теории Рудольфа Вирхова [21], традиционно рассматривается как важнейшая составная часть триады причинных факторов локального тромбообразования.
   Прикладная значимость полученных результатов состоит в практическом подтверждении положения о том, что для прогноза ишемических гемодинамических цереброваскулярных осложнений у больных с идиопатической ФП более пригодной является допплерографическая оценка низкоскоростного кровотока в сосудистом ложе ногтевого валика, а не регистрация скорости кровотока в СМА.
   Заключение
   В настоящей работе было впервые изучено влияние идиопатической ФП на дистальное кровообращение, исследовавшееся с применением как традиционного низкочастотного транскраниального дуплексного сканирования (для оценки кровотока в СМА), так и с помощью инновационной технологии высокочастотной ультразвуковой допплеровской флоуметрии (для характеристики гемодинамики на тканевом уровне). Полученные при этом данные позволили установить, что у пациентов с тахисистолической формой ФП, стажем ФП более 5 лет и в возрасте старше 50 лет отмечаются достоверные (р < 0,05) изменения показателей кровотока (снижение Vm, возрастание PI) именно в микроциркуляторном русле (в микрососудах ногтевого валика). Поскольку такого рода изменения кровотока рассматриваются как потенциально протромбогенные [20], можно заключить, что фактор ФП в своем «чистом», изолированном виде потенциально создает гемодинамическую предпосылку к возрастанию вероятности локального тромбообразования, что применительно к мозговому кровотоку означает возрастание риска ишемических цереброваскулярных осложнений. Очевидно, что снижению такого риска может способствовать лишь успешное восстановление синусового ритма, что у больных, резистентных к ААТ, может быть достигнуто лишь с помощью хирургического лечения ФП. Также можно утверждать, что при уточнении вероятности развития гемодинамического инсульта представляется целесообразным оценивать состояние тканевого кровотока в СНВ с использованием высокочастотной ультразвуковой допплеровской флоуметрии.
    Конфликт интересов
    Конфликт интересов не заявляется.