Формулировка, данная в Европейских рекомендациях по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (2010 г.), определяет сердечную недостаточность как «патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы происходит снижение насосной функции, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца». Современная нейрогуморальная модель патогенеза доказала, что развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН) происходит по единым патофизиологическим законам вне зависимости от этиологии повреждения. С клинической точки зрения, это дает «формальные» основания обозначить ХСН не только как симптомокомплекс, осложняющий течение того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы, но и как самостоятельную нозологическую форму [1].
   В настоящее время сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) является стандартным методом лечения пациентов с выраженной систолической дисфункцией (фракция выброса 35% и менее), расширенным комплексом QRS и медикаментозно резистентной хронической сердечной недостаточностью [2]. Для отбора пациентов на СРТ Американское, Европейское и Российское общество кардиологов рекомендуют ограничиваться использованием дительности комплекса QRS≥120 мс при ХСН III–IV ФК [3]. С 2010 г. Европейское общество кардиологов рекомендует использование СРТ у больных ХСН II ФК при длительности комплекса QRS≥150 мс [1, 4]. Имеющийся опыт применения этих критериев указывает на возможность достижения положительных результатов при проведении ресинхронизирующей терапии [4].
   Последние исследования показывают, что СРТ также эффективна у пациентов с умеренной симптоматикой ХСН [2]. Однако остается нерешенным вопрос индивидуального отбора пациентов на СРТ. Необходимо изучать новые методы выявления механической диссинхронии, изучать возможность имплантации электрода с учетом зон запаздывающего возбуждения миокарда левого желудочка, а также искать другие критерии отбора пациентов на СРТ.
   Исторический аспект
   Электрическая терапия сердца берет свое начало с попытки устранения синдрома малого выброса, приступов Морганьи–Адамса–Стокса и сердечной недостаточности, обусловленных тяжелой брадикардией на фоне полной поперечной блокады [5]. Первые электрокардиостимуляторы, работавшие в асинхронном режиме стимуляции желудочков (VVO) или их стимуляции по требованию (VVI), хотя и спасали жизнь, но приводили к предсердно-желудочковой диссинхронии или к инвертированной последовательности сокращения желудочков и предсердий, что нередко приводило к развитию пейсмейкерного синдрома. Наблюдавшийся при этом ретроградный заброс крови в легочные вены сопровождался сохранением и/или прогрессированием сердечной недостаточности [6].
   Использование электрокардиостимулятора с электродами в правом предсердии и правом желудочке позволяет восстановить последовательность и оптимизировать во времени сокращения предсердий и желудочков и тем самым нормализовать диастолическое наполнение левого желудочка и улучшить гемодинамику [5, 7]. Однако двухкамерная стимуляция не является в полной мере СРТ, так как, синхронизируя сокращение предсердий и желудочков, она сопровождается возникновением меж- и внутрижелудочковой диссинхронии [8]. Это связано с тем, что правый желудочек начинает активироваться и сокращаться раньше левого, демонстрируя на электрокардиограмме (ЭКГ) картину блокады левой ножки пучка Гиса [4].
   В начале 90-х годов прошлого века предпринимались попытки лечения тяжелой ХСН посредством предсердно-желудочковой стимуляции с укороченным атриовентрикулярным интервалом [9]. Ожидалось, что коррекция предсердно-желудочковой диссинхронии приведет к улучшению диастолического наполнения желудочков и клинического состояния пациентов. Несмотря на клиническое улучшение в ранние сроки после имплантации электрокардиостимулятора, положительного влияния на прогноз заболевания терапия не оказывала [5, 8]. Исследования DAVID и PACE позволили связать это с правожелудочковой стимуляцией, приводящей к меж- и внутрижелудочковой диссинхронии, и в итоге – к ухудшению систолической функции сердца [3].
   В 1994 г. S. Cazeau и соавт. одними из первых описали клинический случай одновременной коррекции как предсердно-желудочковой, так и межжелудочковой диссинхронии у пациента с терминальной сердечной недостаточностью IV ФК по NYHA, блокадой левой ножки пучка Гиса с длительностью комплекса QRS более 200 мс и атриовентрикулярной блокадой I степени. Больному был имплантирован кардиостимулятор в режиме стимуляции DDD с использованием четырех электродов (в оба предсердия и оба желудочка). Электрод для эпикардиальной стимуляции левого желудочка был имплантирован торакоскопически. Осуществлялась последовательно стимуляция двух предсердий и двух желудочков. Через 6 мес клиническое состояние пациента значительно улучшилось. На госпитальном этапе отмечалось увеличение фракции выброса левого желудочка на 20–25%, состояние пациента стало соответствовать II ФК по NYHA. Это было первым успешным применением в клинике принципа ресинхронизирующего лечения ХСН [10].
   J.C. Daubert и соавт. в 1998 г. предложили проводить электрод для стимуляции левого желудочка через коронарные вены. Методика получила наибольшее распространение [7].
   Метаанализ 9 рандомизированных исследований, проведенных McAlister F.A. в 2004 г. и включавший результаты исследования 3216 пациентов с ХСН, показал, что использование СРТ достоверно увеличивает фракцию выброса левого желудочка и улучшает качество жизни больных ХСН, но что еще важнее – общая смертность и количество госпитализаций из-за обострения ХСН достоверно уменьшались под действием СРТ на 21–32% [11].
   В течение последующих лет был проведен ряд многоцентровых рандомизированных клинических исследований (MUSTIC SR, MIRACLE, COMPANION, CARE-HF и др.), доказавших эффективность СРТ у пациентов с выраженной ХСН (III–IV ФК), наличием электрической диссинхронии (длительность комплекса QRS более 120–150 мс) и сниженной фракцией выброса (<35%) [11]. А недавно завершенные рандомизированные исследования REVERSE, RAFT продемонстрировали эффективность СРТ в группе пациентов с умеренно выраженной сердечной недостаточностью [3].
   В исследовании Nelson и соавт. показано, что, в отличие от допамина, при увеличении сократимости под действием левожелудочковой стимуляции потребность в кислороде уменьшается. Следует отметить, что СРТ не «подстегивает» сердце, а восстанавливает синхронную работу его камер, что повышает эффективность сердечных сокращений [13].
   Влияние диссинхронии
на сердечную недостаточность
   Нарушения предсердно-желудочковой и межжелудочковой проводимости встречаются у 35% пациентов с ХСН (в 90% случаев в форме блокады левой ножки пучка Гиса). При этом имеется прямая корреляция между длительностью комплекса QRS и смертностью среди пациентов этой группы. Так, при ширине комплекса QRS более 120 мс у пациентов с ХСН II ФК ежегодная смертность составляет от 5 до 15%, при ХСН III ФК – от 20 до 25 %, при ХСН IV ФК – от 30 до 70% [14].
   Нарушение атриовентрикулярной проводимости приводит к дискоординации сокращений предсердий и желудочков, а замедление проведения по системе Гиса–Пуркинье сопровождается несогласованным сокращением желудочковых сегментов миокарда. Измененная последовательность электрической активации желудочков при блокаде левой ножки пучка Гиса ведет к механической диссинхронии желудочкового цикла и всего сердечного цикла с непосредственным отрицательным влиянием на гемодинамику [12, 15].
   Внутрижелудочковая, межжелудочковая и предсердно-желудочковая диссинхрония оказывают неблагоприятное воздействие на систолическую и диастолическую функции сердца. Внутрикамерное и межкамерное взаимное влияние часто определяется в большинстве клинических ситуаций. Примерами внутрикамерной асинхронии могут быть акинез и дискинез левого желудочка при ишемической болезни сердца, асимметричная гипертрофия левого желудочка, электрическая стимуляция, первые месяцы после протезирования клапанов сердца, состояние после любой операции на сердце в условиях искусственного кровообращения [16]. Иллюстрацией межкамерного асинхронизма могут быть сердечная недостаточность, однокамерная стимуляция, экстрасистолия, перегрузка объемом правого желудочка (врожденные пороки сердца), перегрузка давлением (врожденные и приобретенные пороки сердца), фибрилляция и трепетание предсердий, идиовентрикулярный ритм [17]. Наиболее яркой иллюстрацией кардиального асинхронизма являются клинические ситуации, связанные с аномалией внутрисердечного проведения и использованием искусственных водителей ритма [13].
   На протяжении ряда лет исследовались возможности визуализирующих методов обследования для выявления асинхронного сокращения желудочков с целью более тщательного отбора пациентов с ХСН и расширенным комплексом QRS, нуждающихся в применении СРТ. Механическая диссинхрония по данным ЭхоКГ использовалась для этого в исследовании CARE-HF, но только в группе пациентов с длительностью комплекса QRS от 120 до 150 мс. Таких пациентов было всего 10%, у 90% больных длительность комплекса QRS составляла более 150 мс [18].
   Возникает вопрос, насколько необходимо дальнейшее продолжение поиска способов определения механической диссинхронии, если в большинстве случаев электрическую диссинхронию можно выявить при записи ЭКГ? Острота проблемы обусловлена, прежде всего, стоимостью СРТ. Именно это определяет стремление отобрать на этот метод лечения лишь тех пациентов, у которых его применение будет гарантированно эффективным. Имеющийся опыт показывает, что применение СРТ безрезультатно у 30% пациентов [16], причем эффективность СРТ при QRS длительностью 120–150 мс ниже, чем при значениях QRS, превышающих 150 мс. Эта зависимость прослеживается как в ранних исследованиях, проводившихся у больных с декомпенсированной ХСН, так и в исследовании MADIT CRT, в котором принимали участие больные с ранними проявлениями сердечной недостаточности [17]. Интересен тот факт, что в отличие от других работ в исследовании CARE-HF выживание пациентов на фоне ресинхронизирующей терапии не зависело от длительности комплекса QRS [18]. Именно в этом исследовании при значениях QRS 120–150 мс для отбора пациентов применялись дополнительные ЭхоКГ-параметры, свидетельствующие о наличии механической диссинхронии, что, возможно, имело значение для полученных результатов.
   Результаты исследования DESIRE также подтверждают перспективность дальнейшего поиска механической диссинхронии для принятия решения о необходимости постановки аппарата у пациентов с длительностью комплекса QRS менее 150 мс. В исследование были включены 59 человек со средней продолжительность комплекса QRS 121 мс. Всем пациентам были имплантированы ресинхронизирующие устройства, и у всех определялась механическая диссинхрония. В тех случаях, когда механическая диссинхрония была подтверждена данными ЭхоКГ, эффективность СРТ составляла 70%, при отсутствии механической диссинхронии она равнялась лишь 42%. Пациенты с положительными и отрицательными результатами применения СРТ не отличались друг от друга по продолжительности комплекса QRS [19]. Таким образом, результаты исследований CARE-HF и DESIRE указывают на значимую прогностическую роль ЭхоКГ-признаков механической диссинхронии для успешного применения СРТ в лечении больных с ХСН. Это положение не подтверждается результатами исследования PROSPECT. Противоречия видятся не в отсутствии роли механической диссинхронии, а в методах ее оценки с помощью ЭхоКГ. Одной из причин неудачи исследования PROSPECT является большая вариабельность в оценке результатов измерений и их недостаточная воспроизводимость. Другой причиной может быть тот факт, что в исследовании PROSPECT каждый параметр механической диссинхронии оценивался отдельно, а в исследованиях CARE-HF и DISERE использовалась комбинация параметров. Можно полагать, что нарушение синхронности работы камер сердца нельзя описать одним параметром – необходима оценка ряда показателей [19, 20].
   В последнее время в литературе все чаще дискутируется вопрос о значении продолжительности комплекса QRS и необходимости оценки механической диссинхронии при СРТ. Результаты исследования DESIRE показали, что продолжительность комплекса QRS не является прогностическим фактором хорошего ответа на СРТ. В группах больных как с узким (≈120 мс), так и с широким комплексом QRS было одинаковое количество ответивших на СРТ. Основным предиктором эффективности СРТ в этом исследовании была механическая диссинхрония. В других исследованиях, напротив, показано, что само по себе увеличение продолжительности QRS (>120 мс) является достаточным показанием для установки бивентрикулярного электрокардиостимулятора при наличии соответствующих клинических показаний. По данным многоцентрового исследования PROSPECT, сравнение прогностической ценности различных ЭхоКГ-параметров диссинхронии не выявило какого-либо одного из них, обладающего высокой прогностической точностью. Это послужило поводом для исключения из основных показаний к СРТ в рекомендациях ESC (2007 г.) и ACC/АНА (2008 г.) обязательного наличия механической диссинхронии [19, 21].
   Результаты применения СРТ зависят не только от наличия или отсутствия механической диссинхронии, но и от наличия рубцовой ткани, ее объема и соотношения топографии ее расположения с областью имплантации левожелудочкового электрода. Так, по данным Bleeker и соавт., при рубцовом поражении заднелатеральной области левого желудочка эффективность ресинхронизирующей терапии составляет всего лишь 14%, при отсутствии такого поражения – 81% [22].
   Межпредсердная диссинхрония
   Такие заболевания, как гипертрофическая кардиомиопатия и гипертоническое сердце, часто приводят к дилатации левого предсердия с последующим нарушением проводимости в нем, что проявляется удлиненной Р-волной длительностью более 120 мс. Пациенты с такими нарушениями находятся в группе высокого риска развития предсердных тахиаритмий (трепетание и фибрилляция предсердий) [23]. Как правило, фракция выброса у таких пациентов сохранена или снижена незначительно [24]. На рисунке 1 приведен пример предсердной ресинхронизирующей терапии у пациента с межпредсердной блокадой проведения и нормальной фракцией выброса.
   Теоретически предсердная диссинхрония может быть исправлена биатриальной стимуляцией [15]. Стало очевидным, что предсердная ресинхронизация улучшает атриовентрикулярную диссинхронию, так же как и механическую активность гипертрофированного миокарда [20].

   Рис. 1. Предсердная ресинхронизация у пациента с ХСН и фракцией выброса левого желудочка 60%: а – поверхностная электрокардиостимуляция с типичной межпредсердной блокадой высокой степени (PR – 180 мс); б – эндограмма: на синусовом ритме временной интервал между сокращением правого и левого предсердий составляет 140 мс; в – биатриальная система стимуляции, имплантированы три электрода: правопредсердный в проекцию синусного узла, левопредсердный через коронарный синус в область нижнебоковой стенки левого предсердия; третий в область верхушки правого желудочка; г – нормализация длительности волны Р при синхронной стимуляции предсердий слева направо (RA – правое предсердие; RV – правый желудочек; Сs – коронарный синус).

   Эффективность предсердной ресинхронизации не доказана клиническими исследованиями. Отрицательные результаты единственного перекрёстного исследования предсердной ресинхронизации SYNBIAPACE, проведенного в 1990 г., не были опубликованы. Исследование SYNBIAPACE оказалось методологически слабым, в нем оценивались гемодинамические показатели, а не антиаритмическая эффективность предсердной ресинхронизации у пациентов с фибрилляцией предсердий [15, 24].
   Предсердно-желудочковая диссинхрония
   Дискоординированное сокращение предсердий и желудочков может возникать в результате увеличения времени атриовентрикулярного проведения. Установлено, что удлинение времени предсердно-желудочкового проведения до 250 мс сопровождается нарушением фазовой структуры сердечного цикла [25]. В частности, происходит укорочение времени диастолического наполнения и снижение конечного диастолического давления в левом желудочке, уменьшение пика нарастания внутрижелудочкового давления (dP/dTmax). Возникает наложение фазы систолы предсердий и начала систолы желудочков. Это приводит к тому, что нивелируется вклад систолы предсердий в период позднего диастолического наполнения желудочков. Следует отметить, что нарушения фаз работы правого желудочка при этом может не наблюдаться.
   В клинической практике для верификации предсердно-желудочковой диссинхронии используется оценка трансмитрального потока допплеровским методом при выполнении трансторакальной ЭхоКГ. Признаками атриовентрикулярной диссинхронии будут являться укорочение времени диастолического наполнения, составляющего менее 45% интервала RR, а также слияние пиков Е и А, иллюстрирующих трансмитральный поток [26] (рис. 2).

   Рис. 2. Динамика АВ-задержки на фоне стимуляции: а – гемодинамически значимое удлинение PR-интервала у пациента с ХСН III ФК по NYHA; изображено время наполнения левого желудочка и монофазный (из-за отсутствия предсердного вклада) трансмитральный поток, на синусовом ритме с интервалом PR, равным 450 мс; б – электрокардиостимуляция в режиме DDD, на фоне программированной АВ-задержки 150 мс удлиняется время наполнения левого желудочка, восстанавливается предсердный вклад и увеличивается интеграл линейной скорости трансаортального кровотока.

   Внутри- и межжелудочковая диссинхрония
   Нарушение проведения по ножкам системы Гиса–Пуркинье приводит к механической внутри- и межжелудочковой диссинхронии. Наиболее ярко это выражено при блокаде левой ножки пучка Гиса [27]. Изменения фаз сердечного цикла в условиях диссинхронии приводят к увеличению конечного систолического и конечного диастолического давления в полостях сердца, уменьшению фракции выброса, повышению давления в легочной артерии, что является отражением прогрессирования систолической и диастолической дисфункции миокарда у пациентов с ХСН [20].
   Нарастающая временнáя диссинхрония между желудочками чаще всего приводит к дисфункции левого желудочка: фракция выброса левого желудочка снижается, падает ударный объем. При дисфункции правого желудочка этот каскад менее выражен [21]. Наиболее неблагоприятный вклад при этом вносит внутрижелудочковая диссинхрония: она способствует снижению скорости нарастания давления в левом желудочке, увеличению митральной регургитации, замедлению систолы и диастолы и уменьшению времени заполнения левого желудочка [19, 28]. Наименьший вклад в неблагоприятное воздействие на насосную функцию сердца вносит межжелудочковая диссинхрония. Она способствует укорочению времени заполнения желудочков [22].
   При сравнении двух групп больных с право-предсердной стимуляцией продемонстрирована значимость оценки диссинхронии. Внутрижелудочковая диссинхрония была более выражена в группе пациентов с кардиомиопатией и фракцией выброса менее 37%, нежели в группе пациентов с нормальной фракцией выброса [29]. Корреляции между степенью внутрижелудочковой диссинхронии и продолжительностью QRS- комплекса у больных с кардиомиопатией выявлено не было, степень диссинхронии достоверно коррелировала с фракцией выброса, физической толерантностью и эффективностью ресинхронизирующей терапии [24].
   Особый случай обструктивной гипертрофической кардиомиопатии
   Оригинальные клинические наблюдения были сделаны во Франции J.M. Gilgenkrantz и соавт. в 1960 г. относительно обструктивной гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП). Это единственная кардиальная патология, которая могла бы извлечь «выгоду» от желудочковой диссинхронии [30].
   Преждевременное возбуждение верхушки правого желудочка полностью изменяет физиологию септальной активации, в результате чего происходит задержка систолического утолщения базальных сегментов межжелудочковой перегородки и устраняется систолическая обструкция. Однако для эффективности необходимо сохранение атриовентрикулярной проводимости и обеспечение полного захвата возбуждением желудочков, что проявляется на ЭКГ широким комплексом QRS [31]. При обструктивной ГКМП наполнение желудочков сильно зависит от предсердного вклада. У большинства пациентов, особенно молодого возраста, на синусовом ритме интервал PR достаточно короткий, при программируемой стимуляции в режиме DDD длительность АВ-задержки устанавливается в диапазоне 30–50 мс с целью обеспечения полного захвата возбуждением желудочков. Такой режим стимуляции нивелирует предсердный вклад и тем самым оказывает негативное влияние, с чем, возможно, и связано ухудшение состояния [32]. Замедление атриовентрикулярного проведения препаратами с отрицательным дромотропным эффектом или радиочастотной модификацией атриовентрикулярного проведения улучшает эффективность проводимой медикаментозной терапии [33].
   В ранних нерандомизированных исследованиях было продемонстрировано снижение трансаортального градиента при двухкамерной кардиостимуляции с укороченной АВ-задержкой (рис. 3).

   Рис. 3. Гемодинамический эффект электрокардиостимуляции в режиме VDD при обструктивной гипертрофической кардиомиопатии. До стимуляции левожелудочковый градиент составлял 80 мм рт. ст. На фоне стимуляции отмечено снижение давления на 20 мм рт. ст. После предсердной экстрасистолы (АРС) сердечный цикл удлиняется. Постэкстрасистолический потенциал и преходящая атриовентрикулярная диссоциация усугубляют обструкцию, что проявляется увеличением градиента давления до 120 мм рт. ст. В дальнейшем при стандартной электрокардиостимуляции отмечена нормализация градиента давления.

   У небольшой группы пациентов с обструктивной ГКМП проводилась VDD-стимуляция с преждевременным возбуждением желудочков, то есть короткой АВ-задержкой. В этой группе наблюдали повышение толерантности к физическим нагрузкам, сердечного резерва и улучшение клинической симптоматики [34].
   В настоящее время практически отсутствуют доказательства того, что электрокардиостимуляция останавливает дальнейшее прогрессирование заболевания и улучшает выживаемость или качество жизни. Кроме того, рутинная имплантация двухкамерного ЭКС не рекомендуется абсолютно всем пациентам с симптомной обструктивной гипертрофической кардиомиопатией [35].
   Ресинхронизирующая терапия в лечении ХСН
   После клинических и эпидемиологических наблюдений в 1990 г. Cazeau и соавт. предложили сердечную ресинхронизирующую терапию как метод лечения ХСН [5]. СРТ в успешных случаях приводит к обратному ремоделированию миокарда с уменьшением размеров и объема левого желудочка. Термин «респондеры» применим ко всем пациентам, которые отмечают улучшение в функциональном классе и качестве жизни на фоне СРТ. Те пациенты, у которых отмечаются значительные улучшения клинических и эхокардиографических параметров, относятся к «суперреспондерам» [36].
   Использование длительности комплекса QRS в качестве маркера для отбора пациентов на СРТ малоинформативно, так как у части пациентов длительность комплекса QRS может не изменяться, а гемодинамическая эффективность от бивентрикулярной стимуляции отмечаться [26].
   Несмотря на то, что в некоторых исследованиях было показано, что длительность комплекса QRS была наиболее изменчивой у респондеров (154±17 и 179±22 мс до и после СРТ соответственно) и нереспондеров (177±26 и 176±30 мс) на фоне проводимой СРТ, в многоцентровом исследовании MUSTIC существенной динамики в длительности комплекса QRS зарегистрировано не было (172±22 и 175±19 мс) [24].
   Исследование PROSPECT показало, что ЭхоКГ недостаточно точна для определения респондеров на СРТ. Однако, возможно, определение, используемое в исследовании, было недостаточно адекватным. С целью идентифицировать наиболее информативные ЭхоКГ-параметры проводятся многочисленные исследования. Так, в одном из исследований сравнивали ЭхоКГ-параметры с пиком кислорода потребления (VO2). Тридцать пациентов были исследованы до начала СРТ и спустя 6 мес. Всем пациентам проводились ЭхоКГ и кардиопульмональный тест с нагрузкой (cardiopulmonary exercise testing – CPET). Клинический и эхокардиографический ответы зачастую были дискордантны: 48% клинических респондеров оказались нереспондерами в соответствии с обратным ремоделированием, 35% в соответствии с фракцией выброса левого желудочка и 39% в соответствии со скоростью нарастания давления в левом желудочке (dP/dt). Однако среди клинических респондеров, которые не отвечали на ЭхоКГ-критерии, позитивный ответ по NYHA был сравним с определением СРЕТ в 35% случаев. Наилучшее соотношение между ЭхоКГ-определением ответа и CPET было достигнуто по фракции выброса левого желудочка. В 35% случаев несоответствие между клиническими и эхокардиографическими ответами было соотносимо с СРЕТ, что подразумевает ответ на ресинхронизирующую терапию, который не был определен при ЭхоКГ и в то же время не являлся эффектом плацебо [23, 36].
   Блокада левой ножки пучка Гиса в 30% случаев предшествует систолической дисфункции миокарда, а расширенный комплекс QRS и удлиненный PR-интервал усиливают левожелудочковую дисфункцию и способствуют прогрессированию сердечной недостаточности. Кроме того, эхокардиографические наблюдения, проведенные Grines и соавт., продемонстрировали изменения систолической и диастолической функции ЛЖ при наличии блокады левой ножки пучка Гиса, которая вызывает диссинхронию сокращения и расслабления [6, 23].
   Результаты первого краткосрочного исследования гемодинамики на фоне бивентрикулярной и левожелудочковой стимуляции были весьма ободряющими. На фоне бивентрикулярной стимуляции отмечались уменьшение легочной гипертензии, увеличение фракции выброса и нормализация пульсового давления [37]. Впоследствии более подробные исследования показали, что бивентрикулярная стимуляция увеличивает сократительную способность миокарда левого желудочка и улучшает в целом его работу, при этом энергетическая потребность миокарда не увеличивалась в отличие от инотропной поддержки [25].
   Мультицентровое исследование MUSTIC, завершенное в 2001 г., доказало эффективность СРТ в отношении качества жизни, снижения функционального класса ХСН. С этих пор клинические доказательства продолжают накапливаться и за период с 2001 по 2012 г. включают более чем 8000 обследованных пациентов [20]. В последнее время все больше внимания уделяется исследованиям по применению ресинхронизации сердца у пациентов с менее выраженными симптомами ХСН. Так, исследование CARE-HF продемонстрировало достоверные результаты улучшения сердечных функций и эффективности работы сердца, качества и продолжительности жизни, снижение частоты госпитализаций и смертности по поводу ХСН [21].
   СРТ необходимо рассматривать как дополнение к медикаментозной терапии у пациентов с умеренной и выраженной ХСН и диссинхронией, подтвержденной данными эхокардиографии (рис. 4).

   Рис. 4. Ресинхронизирующая терапия пациента с ХСН III ФК по NYHA на фоне оптимальной медикаментозной терапии: а – эндограмма: синусовый ритм, блокада левой ножки пучка Гиса, длительность QRS – 170 мс, межжелудочковая задержка – 190 мс; б – мплантированное ресинхронизирующее устройство с тремя электродами: предсердный электрод в проекции ушка правого предсердия, правожелудочковый электрод в области верхушки правого желудочка и левожелудочковый электрод, имплантированный через коронарный синус в заднелатеральную ветвь; в – уменьшение длительности комплекса QRS до 120 мс на фоне бивентрикулярной стимуляции; IEGM – эндограмма; RV – правый желудочек; LV – левый желудочек; Сs – коронарный синус.

   Усилия в будущем
   Прогресс в лечении ХСН неоспорим, однако остается много нерешенных вопросов, требующих доработки и обсуждения. Это касается предсердной ресинхронизации, электрической терапии обструктивной гипертрофической кардиомиопатии, критериев отбора респондеров.
   Согласно статистическим данным, несмотря на строгий отбор, СРТ эффективна у 70% пациентов с ХСН, соответственно 30% все же остаются резистентными к проводимой терапии [37]. Поиск наиболее информативных критериев остается актуальной задачей. Диагностическая ценность электрокардиографии неоспорима, однако это не единственный инструментальный метод диагностики. Неоднозначные результаты исследования PROSPECT стимулируют разработку новых более чувствительных и не зависящих от оператора методов диагностики диссинхронии [28, 38].
   В настоящее время СРТ основана на простом (возможно, даже упрощенном) понятии, которое могло бы быть ключом к его успеху. Путь ресинхронизации, который подразумевает право- и левожелудочковую стимуляцию, имеет свои недостатки, которые вряд ли обеспечат оптимальную ресинхронизацию у ряда пациентов. После решения нескольких технических проблем эндокардиальная левожелудочковая стимуляция должна заменить электрически и механически менее эффективную эпикардиальную электрокардиостимуляцию [15, 38]. Остается только размышлять, приведут ли новые технологии к лучшим результатам. Следует принять во внимание, что эффективность новых технологий несоизмерима с терапевтической эффективностью, так как необходимо учитывать выполнимость и возможный риск для пациента. Таким образом, могут быть выявлены новые показания для СРТ. Предыдущий опыт говорит о том, что большой диапазон показаний к СРТ, возможно, уменьшает ее эффективность. Вероятно, в будущем показаниями к проведению сердечной ресинхронизирующей терапии будут ХСН I ФК по NYHA, эхокардиографические признаки диссинхронии при узком комплексе QRS , необходимость в постоянной стандартной стимуляции, ХСН с блокадой левой ножки пучка Гиса при отсутствии левожелудочковой дисфункции, а также ХСН с сохраненной фракцией выброса, хотя последнее менее вероятно.
   Конфликт интересов
   Конфликт интересов не заявляется.