Фибрилляция предсердий (ФП) является одной из наиболее значимых причин инсульта, сердечной недостаточности и связанной с ними смерти [1-3]. В патогенезе сопровождающих ФП цереброваскулярных осложнений, помимо тромбоэмболии кардиогенного происхождения, могут иметь большое значение и нарушения дистального кровотока на фоне ослабления насосной функции сердца [4]. Не исключается, что наблюдаемое при ФП замедление линейной скорости кровотока в дистальном звене сосудистого русла на уровне головного мозга может способствовать возрастанию риска гемодинамического ишемического инсульта [5, 6].
   Известно, что оперативное лечение ФП, обеспечивающее восстановление синусового ритма, оказывает благотворное влияние на внутрисердечную гемодинамику, снижая тем самым риск церебральных ишемических осложнений кардиоэмболической природы [7–9]. Однако до настоящего времени не было изучено и сопоставлено влияние хирургического лечения ФП на дистальный кровоток на региональном уровне (в относительно крупных мозговых артериях) и на уровне тканевых микрососудов микроциркуляторного русла. Между тем получение информации по этому вопросу представляет несомненный научный и практический интерес, поскольку именно нарушения кровообращения в дистальном звене сосудистой системы ассоциируются с гемодинамическими ишемическими поражениями головного мозга. Отсутствие в доступной литературе каких-либо сообщений о влиянии на дистальный кровоток оперативного (интервенционного и хирургического) лечения идиопатической ФП мотивировало нас к проведению собственных исследований.
   Цель исследования: проанализировать влияние использованных вариантов оперативного лечения ФП (катетерная радиочастотная аблация устьев легочных вен и криомодификация операции «лабиринт-3» по Л.А. Бокерия) на дистальную гемодинамику на уровне средней мозговой артерии (СМА) и сосудов ногтевого валика у пациентов с восстановленным в послеоперационном периоде синусовым/предсердным ритмом с учетом зависимости получаемых результатов от особенностей проявления аритмии (ее формы и стажа) перед выполненным вмешательством и возрастного фактора.
   Материал и методы
   Всего были проанализированы данные обследования 87 пациентов с идиопатической ФП, у которых после интервенционного или хирургического лечения перед выпиской из стационара регистрировался синусовый/предсердный ритм.
   В предоперационном периоде диагноз ФП устанавливали на основании типичных клинических жалоб и данных ЭКГ [10], а ее идиопатический вариант подтверждали после исключения сердечно-сосудистой и легочной патологии, способной провоцировать вторичное присоединение ФП.
   Интервенционное лечение ФП состояло в применении катетерной радиочастотной аблации устьев легочных вен (РЧА), обеспечивающей электрическую изоляцию легочных вен [11, 12].
   Для хирургического лечения ФП использовали криомодификацию операции «лабиринт-3» по Л.А. Бокерия («лабиринт-3м). Данную операцию выполняли на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения с использованием системы для холодовой аблации ATS CryoMaze (ATS CryoMazeTM Surgical Ablation System, LeviBio Medica) [13].
   Всего катетерная РЧА была использована у 46 пациентов, операция «лабиринт-3м» – у 41 пациента.
   Дистальный кровоток изучали: на регионарном уровне – в СМА, на тканевом уровне – в сосудах ногтевого валика (СНВ). Исследования проводили непосредственно перед оперативным лечением ФП и перед выпиской из стационара.
   При оценке кровотока в СМА использовали ультразвуковые аппараты «Vivid-7 Dimension» (GE Healthcare, США) c датчиком M3S с частотой колебаний 1,5–3,5 МГц и «iE33» (Philips, Нидерланды) c датчиком S5-1 с частотой колебаний 1–5 МГц. Исследование осуществляли через стандартный транстемпоральный доступ в режиме TCD (Transcranial Doppler). Визуализировали начальный сегмент СМА. Контрольный объем устанавливали в просвете СМА, ориентируя ультразвуковой луч максимально параллельно направлению кровотока [14].
   Для характеристики кровотока в СНВ использовали прибор «Минимакс-Допплер-К» («Минимакс», Россия), имеющий датчик с частотой 20 МГц, позволяющий определять гемодинамические показатели на глубине до 3,5 мм и регистрировать скорость кровотока от 0,01 см/с [15].
   Кровообращение на уровне СМА и СНВ оценивали по показателям средней скорости кровотока (Vm) и по пульсационному индексу Gosling (РI) [15, 16]. При тестировании указанных показателей дистального кровотока учитывали влияние на них трех факторов: 1) характера сердечного ритма в момент проведения исследования (нормо- или тахисистолическая форма ФП, синусовый ритм на фоне антиаритмической терапии – ААТ); 2) стажа ФП (5 лет и меньше или более 5 лет); 3) возраста пациентов (50 лет и меньше или более 50 лет).
   Распределение обследованных больных с ФП с учетом указанных трех факторов представлено в таблице 1. Как можно видеть из приводимых в ней данных, у большинства больных перед оперативным лечением ФП регистрировался синусовый ритм на фоне активно проводимой ААТ – у 51,2 % пациентов в группе с выполненной операцией «лабиринт-3м» и у 65,2 % – в группе, где была использована катетерная РЧА. У остальных пациентов этих групп регистрировался тахи- или нормосистолический вариант ФП, которые встречались фактически с одинаковой частотой. По критерию стажа ФП в группе с выполненной катетерной РЧА преобладали пациенты с длительностью заболевания менее 5 лет (69,6 %), тогда как в группе с использованной операцией «лабиринт-3м» лица со стажем ФП меньше 5 лет и больше 5 лет распределились примерно поровну. По возрасту среди больных с выполненной операцией «лабиринт-3м» доминировали пациенты старше 50 лет (65,9 %), тогда как в группе с выполненной катетерной РЧА доли лиц младше и старше 50 лет составляли по 50 %.

   Из материала таблицы 1 следует, что на практике операцию «лабиринт-3м» чаще приходится выполнять пациентам старше 50 лет и со стажем ФП более 5 лет. Этот факт свидетельствует о том, что кардиохирурги при менее благоприятном прогнозе оперативного лечения идиопатической ФП, обусловленном возрастным фактором и длительностью аритмического анамнеза, предпочитают хирургическое вмешательство в виде операции «лабиринт-3м», что аргументируется ее большим терапевтическим потенциалом по критерию вероятности восстановления синусового/предсердного ритма в сравнении с катетерной РЧА.
   В соответствии с целью работы при анализе динамики показателей Vm и PI у каждого больного вычисляли разницу в процентах между их абсолютными значениями в дои послеоперационном периодах, принимая за 100 % абсолютные значения Vm и PI до операции, то есть осуществляли парные сравнения. Соответственно результаты, представляемые в таблицах 2–4, отражают рассчитанные именно путем парных сравнений средние значения прироста (+) или уменьшения (–) того или иного из анализируемых показателей в сравнении с его исходным уровнем до операции.
   Анализ получаемых данных проводили с использованием программы «Биостат». Переменные количественные показатели представляли в тексте и таблицах 2–4 в виде их средних значений (М) ± стандартное отклонение (SD). При анализе изменений показателей Vm и PI, регистрировавшихся индивидуально у одних и тех же больных, использовали парный критерий Стьюдента (парный t-тест) [17]. Различия между значениями этих показателей до и после операции расценивали как достоверные при уровне значимости р<0,05.
   Результаты
   При изучении влияния на показатели кровотока в СМА выполненного оперативного лечения с учетом характера ритма перед операцией было установлено (см. табл. 2), что среди больных, перенесших катетерную РЧА, имело место достоверное возрастание показателей Vm (+23,5 %) и снижение PI (–23,1 %) только у пациентов с исходной тахисистолической формой ФП. В группе больных, где выполнялась операция «лабиринт-3м», были получены сходные результаты, то есть отмечалось статистически значимое возрастание показателей Vm (+24,6 %) и снижение PI (–26,2 %) только у пациентов с зарегистрированной перед операцией тахисистолической формой ФП.

   Таблица 2. Изменения показателей кровотока в СМА и СНВ в результате выполнения интервенционного
и хирургического лечения идиопатической ФП с учетом характера сердечного ритма перед операцией.

* - р < 0,05 по t-критерию Стьюдента для парных выборок.

   Анализ зависимости динамики показателей кровотока в СНВ от характера сердечного ритма до операции в группе больных с выполненной катетерной РЧА (см. табл. 2) также позволил выявить достоверное возрастание показателей Vm (+30,5 %) и снижение PI (–20,1 %) у больных с исходной тахисистолической формой ФП. Кроме того, эти же показатели достоверно (но в меньшей степени) изменялись и у пациентов с нормосистолической формой ФП в предоперационном периоде. У пациентов с выполненной операцией «лабиринт-3м» отмечались те же закономерности, заключавшиеся в аналогичных статистически значимых изменениях показателей Vm и PI у больных с исходной тахисистолической и (в меньшей степени) с нормосистолической формой ФП.
   При изучении возможного влияния стажа ФП (менее 5 лет и более 5 лет) на показатели гемодинамики в СМА в группах, где для лечения ФП использовали катетерную РЧА или операцию «лабиринт-3м», не было выявлено достоверных изменений ни одного из тестировавшихся показателей (см. табл. 3). Однако при оценке гемодинамики на уровне СНВ было установлено, что у больных со стажем ФП 5 лет и менее имели место достоверные изменения показателей Vm и PI, составившие соответственно +16,0 и –11,6 % после катетерной РЧА и +21,1 и –15,1 % после операции «лабиринт-3м». У лиц со стажем ФП более 5 лет динамика анализировавшихся показателей кровотока в СНВ носила недостоверный характер (р > 0,05), причем эта закономерность распространялась как на пациентов, прошедших лечение с применением катетерной РЧА, так и на больных, перенесших операцию «лабиринт-3м».
   При анализе динамики показателей дистального кровотока у пациентов разного возраста было установлено, что на уровне СМА изменения Vm и PI у лиц моложе и старше 50 лет оказывались недостоверными после выполнения как катетерной РЧА, так и операции «лабиринт-3м» (см. табл. 4). Однако на уровне СНВ обнаруживались достоверные изменения показателей Vm и PI у лиц моложе 50 лет, составившие после катетерной РЧА +17,7 и –11,9 %, а после операции «лабиринт-3м» +19,4% и –13,6 % соответственно. У пациентов старше 50 лет, перенесших как катетерную РЧА, так и операцию «лабиринт-3м», динамика определявшихся гемодинамических показателей в СНВ была недостоверна (р > 0,05).

   Таблица 3. Изменения показателей кровотока в СМА и СНВ в результате выполнения интервенционного и хирургического лечения идиопатической ФП с учетом стажа заболевания.

* - р < 0,05 по t-критерию Стьюдента для парных выборок.

   Обсуждение
   Известно, что замедление кровотока является составным звеном классической триады причинных факторов тромбообразования, описанных еще в ХIХ в. Рудольфом Вирховым [18]. При ФП на фоне ослабления насосной функции сердца создаются очевидные предпосылки к ослаблению дистальной гемодинамики, что в приложении к мозговому кровотоку ассоциируется с возрастанием риска ишемических цереброваскулярных осложнений [5, 6]. Логично предположить, что успешное хирургическое лечение ФП, сопровождаемое восстановлением синусового/предсердного ритма, теоретически должно способствовать активизации дистального кровотока, что, вероятно, будет проявляться в возрастании средней скорости кровотока (Vm) и в снижении пульсационного индекса (PI), характеризующего периферическое сопротивление сосудов. Однако вплоть до нашего исследования, описываемого в данной статье, оставалось неясным, в какой степени позитивный эффект хирургического лечения ФП может проявлять себя на регионарном (в СМА) и тканевом (в СНВ) уровнях и насколько влияют на его выраженность такие факторы, как вариант используемого оперативного лечения (катетерная РЧА или операция «лабиринт-3м»), особенности сердечного ритма перед операцией, стаж ФП и возраст пациента.
   Проведенная нами оценка влияния интервенционного и хирургического лечения ФП на дистальный кровоток на уровне СМА и СНВ позволила установить следующие закономерности:

1. Позитивные сдвиги показателей Vm и PI после оперативного лечения ФП в большей степени проявляют себя на уровне СНВ, а не СМА, причем их выраженность у лиц с восстановленным в послеоперационном периоде синусовым/предсердным ритмом не зависит от характера вмешательства, предусматривающего использование катетерной РЧА или операции «лабиринт-3м».
2. В послеоперационном периоде наиболее существенным оказывается улучшение показателей кровотока в СНВ и в меньшей степени в СМА у пациентов с наличием перед операцией тахисистолической формы ФП. У больных с нормосистолической формой ФП также имеют место достоверные позитивные изменения дистального кровотока, но только на уровне СНВ. У пациентов с регистрировавшимся перед оперативным вмешательством синусовым ритмом на фоне ААТ показатели гемодинамики в СМА и СНВ после выполненной операции достоверно не изменяются.
3. У больных со стажем ФП 5 лет и менее выраженность позитивных сдвигов показателей кровотока в СНВ в послеоперационном периоде оказывается достоверно больше, чем у пациентов со стажем ФП более 5 лет.
4. У пациентов с ФП в возрасте 50 лет и менее позитивный эффект выполненной операции на гемодинамику в СНВ достоверно более выражен, чем у больных старше 50 лет.
5. На уровне СМА, в отличие от СНВ, после выполнения катетерной РЧА и операции «лабиринт-3м» не удается зарегистрировать статистически значимого влияния на динамику показателей кровотока факторов, отражающих различие в стаже заболевания и в возрасте пациентов

   Заслуживает внимания тот факт, что реализации описываемого положительного влияния хирургического лечения ФП на показатели дистального кровотока в заметной мере препятствует удлинение стажа ФП более 5 лет и увеличение возраста пациентов более 50 лет. Эти наблюдения могут быть объяснением причины менее надежного превентивного эффекта хирургического лечения ФП в отношении вероятности развития ишемического инсульта в послеоперационном периоде у возрастных пациентов и у лиц с более длительным анамнезом ФП. Здесь можно напомнить, что о негативной значимости возрастного фактора и длительности ФП для результатов хирургического лечения ФП, оцениваемых по критерию его способности предупреждать ишемические инсульты, сообщают многие специалисты-кардиологи [7, 9, 19]. Исходя из полученных нами результатов можно утверждать, что у возрастных (старше 50 лет) пациентов и у больных с длительным (более 5 лет) стажем ФП очевидной причиной этого явления оказы.
   Из представленных результатов следует, что позитивное влияние оперативного лечения ФП на дистальный кровоток реализуется в большей степени именно на уровне тканевых микрососудов (в СНВ), а не на уровне относительно крупных мозговых артерий (в СМА). При этом можно утверждать, что нормализующий дистальную гемодинамику эффект использованного интервенционного и хирургического лечения в наибольшей степени ассоциируется с устранением тахисистолии и в меньшей степени с восстановлением регулярности сердечных сокращений. Данная закономерность подтверждает правоту специалистов [7–9], указывающих на необходимость обязательного назначения хирургического лечения ФП с целью восстановления нормального по частоте синусового/предсердного ритма всем пациентам, которые оказываются резистентными к ААТ, то есть сохраняют тахисистолию и аритмию на фоне попыток их коррекции антиаритмическими средствами. Также необходимо указать, что хирургическое лечение ФП показано и тем больным, у которых эффект ААТ носит временный характер. Именно с учетом этого обстоятельства в нашей работе хирургическое лечение ФП назначалось и тем больным, у которых в предоперационном периоде регистрировался синусовый ритм, поскольку из анамнеза этих больных было известно о нестойкости достигавшейся в прошлом фармакологической коррекции ФП.
   Заслуживает внимания тот факт, что реализации описываемого положительного влияния хирургического лечения ФП на показатели дистального кровотока в заметной мере препятствует удлинение стажа ФП более 5 лет и увеличение возраста пациентов более 50 лет. Эти наблюдения могут быть объяснением причины менее надежного превентивного эффекта хирургического лечения ФП в отношении вероятности развития ишемического инсульта в послеоперационном периоде у возрастных пациентов и у лиц с более длительным анамнезом ФП. Здесь можно напомнить, что о негативной значимости возрастного фактора и длительности ФП для результатов хирургического лечения ФП, оцениваемых по критерию его способности предупреждать ишемические инсульты, сообщают многие специалисты-кардиологи [7, 9, 19]. Исходя из полученных нами результатов можно утверждать, что у возрастных (старше 50 лет) пациентов и у больных с длительным (более 5 лет) стажем ФП очевидной причиной этого явления оказывается частое отсутствие после выполненного вмешательства сколько-нибудь выраженных позитивных изменений дистального кровотока на тканевом (микроциркуляторном) уровне.
   Заключение
   В настоящей работе было впервые изучено влияние интервенционного и хирургического лечения идиопатической ФП на дистальное кровообращение, исследовавшееся с применением как традиционного низкочастотного транскраниального дуплексного сканирования (для оценки кровотока на регионарном уровне в СМА), так и с помощью инновационной технологии высокочастотной ультразвуковой допплеровской флоуметрии (для характеристики гемодинамики на тканевом уровне). Полученные при этом данные позволили установить, что успешно выполненные катетерная РЧА и операция «лабиринт-3м» обеспечивают у пациентов с восстановленным в послеоперационном периоде синусовым/предсердным ритмом фактически одинаковый позитивный эффект на дистальный кровоток, который более контрастно проявляется на уровне тканевых микрососудов, а не в СМА. Данная закономерность отмечается у пациентов с регистрируемым в предоперационном периоде сердечным ритмом в виде тахисистолической и в меньшей степени нормосистолической формой ФП, но не с синусовым ритмом на фоне ААТ, у которых показатели дистального кровотока на уровне СМА и СНВ после выполненного вмешательства фактически не изменяются.
   Приходится, однако, констатировать, что описываемый позитивный эффект оперативного лечения ФП на тканевую микроциркуляцию часто не проявляется у более возрастных пациентов (старше 50 лет) с длительным стажем ФП (более 5 лет), несмотря на обеспечиваемое восстановление у таких больных синусового/предсердного ритма.
   Конфликт интересов
Конфликт интересов не заявляется.